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高手進階:股直肌腱的超聲評估

2019-02-18  亞偉大帥

股直肌位于股四頭肌最前部,其近端解剖結構復雜,主要分為兩個肌腱頭:直頭起源于髂前下棘,反折頭起源于髖臼上嵴和后囊(圖 1),兩個肌腱頭組成聯合腱,反折頭下緣有時可形成第三頭。法國的 Moraux 等學者回顧性介紹了超聲如何對股直肌近端肌腱進行完整的評估以及相關疾病的聲像圖特征,文章發表在 2018 年第 6 期的 J Ultrasound Med 雜志上(原始文獻 PMID 28857221)。


圖 1 股直肌近端肌腱。AIIS:髂前下棘;ASIS:髂前上棘;黑色三角箭頭:直頭;有柄黑箭頭:反折頭;星號:聯合腱;紅色箭頭:第三頭肌腱


檢查時,患者取仰臥位,選擇 10-12 MHz 的高頻探頭。經前髖橫切可顯示直頭橫切面(圖 2),為髂腰肌和縫匠肌深側的高回聲區,旋轉90°獲得指頭的長軸切面,其外側可見低回聲的反折頭(圖 3)。


圖 2 髂前下棘起源的直頭(白色箭頭)橫切面。IP:髂腰肌;S:縫匠肌

 

圖 3 直頭(白色三角箭頭)長軸切面,反折頭呈低回聲,難以識別(長箭頭)


反折頭的顯示方法:(1)探頭位于聯合腱水平的長軸,向上傾斜;(2)于髂前下棘外側橫切,探頭向頭側傾斜 30°(圖 4A)。反折頭位于臀小肌深側,可因各向異性呈低回聲(圖 4B 和圖 5)。探頭旋轉90°獲得反折頭短軸面(圖 6A),表現為為薄而平的結構(圖 6B)。 

 

圖 4 股直肌反折頭長軸切面。圖 A 示探頭在髂前下棘橫切;圖 B 示反折頭(有柄白色箭頭)在臀小肌(Gm)和髖臼上緣(紅色箭頭)間,呈高回聲。GM:臀中肌;TFL:闊筋膜張肌

 

圖 5 股直肌反折頭前外側長軸觀(有柄白色箭頭)。反折頭因各向異性偽像呈低回聲。Gm 臀小肌;GM 臀中肌;TFL 闊筋膜張肌

 

圖 6 股直肌反折頭橫切面。圖 A 示探頭定位在髂前下棘外側經冠狀斜位顯示反折頭橫向短軸;圖 B 示反折頭(有柄白色箭頭)位于臀小肌(Gm)下方,髂股外側韌帶(星號)和髖臼上緣(白色直箭頭)上方,肌腱呈薄而扁的高回聲


成人不同病變的超聲特征


  • 肌腱近端撕裂


股直肌是股四頭肌群最易損傷的肌肉,其肌腱頭撕裂可延伸到聯合腱(圖 7~圖 9)。短跑或踢腿運動中前髖部突然疼痛,可考慮直頭撕裂,而反折頭撕裂則表現為髖關節外側疼痛。慢性撕裂表現為持續髖部痛。


與 MRI 相比,超聲可提供早期診斷,但由于臨床更傾向直接行 MRI 檢查,超聲診斷的一般是亞急性或慢性撕裂居多(圖 8 和圖 9)。在慢性撕裂中,受累肌腱呈低回聲增厚(圖 8),可伴有異位骨化或鈣化(圖 9)。


圖 7 右股直肌近端肌腱急性損傷。圖 A 示直頭完全撕裂,可見直頭回縮(白色三角箭頭)和間隙血腫(星號)。有柄白色箭頭示反折頭;圖 B 為相應的 T2 壓脂冠狀面,見直頭(白色箭頭)完全撕裂(星號);圖 C 示反折頭(白色三角箭頭)部分撕裂(星號)長軸圖。A:髖臼上緣;圖 D 為相應的 T2 壓脂冠狀面,示反折頭(三角箭頭)部分撕裂 

 

圖 8 左側股直肌(RF)近端慢性撕裂。圖 A 為聯合腱長軸切面,示肌腱低回聲增厚(長箭頭),直頭(三角箭頭)和反折頭(未示出)無損傷;圖 B 為股直肌近端肌-腱連接部橫切面。與正常的右側(圖左半的有柄箭頭)相比,左側肌-腱連接處撕裂延伸至前腱膜和中央腱膜,腱膜(圖右半的無柄箭頭)呈低回聲增厚

 

圖 9 右側反折頭異位骨化。圖 A 右側反折頭長軸切面示異位骨化(星號)。與左側(圖右半的無柄箭頭)對比,右側反折頭和連體肌腱(箭頭)呈低回聲增厚;圖 B 為右髖關節對應的前后位 X 線片,顯示異位骨化(星號)


  • 肌腱附著點病(Enthesopathy)


在常規髖關節超聲評估中常可發現直頭退行性變,二維聲像圖顯示肌腱體積增大并呈低回聲,多普勒可顯示病變內的血流信號(圖10)。


圖 10 伴疼痛癥狀的肌腱附著點病。直頭(有柄箭頭)呈低回聲(星號),內可見線樣鈣化灶(三角箭頭),肌腱內可見血流信號


兒童不同病變的超聲特征


兒童髂前下棘于 13 至 14 歲開始骨化,16 至 18 歲與髂骨融合,在 11 至 12 歲期間骨骺易遭破壞。


骨骺損傷超聲表現為生長板變寬,骨化中心大而碎裂,可見血流信號(圖 11)。髂前下棘撕脫通常是股直肌強力收縮導致,急性期 X 線和超聲均可顯示向下移位的髂前下棘骨化中心(圖 12)。超聲還可診斷未骨化的髂前下棘撕脫(圖 13)。


圖 11 上圖示正常的右側髂前下棘和直頭(箭頭);下圖為左側髂前下棘長軸切面,可見生長板(GP)擴大、不規則( 星號),直頭稍低回聲并增厚(箭頭)。OC:髂前下棘骨化中心

 

圖 12 左髂前下棘(AIIS)撕脫傷。髂前下棘(星號)裸露且不規則,骨化中心(OC)下移。箭頭示直頭 

 

圖 13 上圖橫切面顯示正常的右側軟骨性髂前下棘骨化中心(無柄箭頭);下圖示左側軟骨性髂前下棘(AIIS,有柄箭頭)急性撕脫(三角箭頭)并略移位(星號)。IP:髂腰肌


  • 鈣化性肌腱炎


髖關節是第二位常見的鈣化性肌腱炎部位,但股直肌肌腱罕有累及,反折頭較直頭更常見。


臨床可無癥狀,超聲上的鈣化灶表現為致密清晰的高回聲,粗大鈣化可伴有后方聲影(圖 14)。鈣化性肌腱炎也可表現為持續性髖關節疼痛,活動受限。超聲上肌腱呈低回聲增厚,周圍可見高回聲鈣化,無后方聲影(圖 15),可伴腱內血流信號。若保守治療無效,可在超聲引導下局部注射類固醇治療。



圖 14 無癥狀的股直肌鈣化性肌腱炎。圖 A 右側髂前下棘橫切面示直頭內無癥狀的強回聲鈣化灶(箭頭);圖 B 為相應的 CT 所見(箭頭)


圖 15 有癥狀的股直肌鈣化性肌腱炎。圖 A 示股直肌(有柄長箭頭)腫脹,呈低回聲,其內鈣化灶(三角箭頭)無后方聲影;圖 B 為相應的壓脂 T1 冠狀面,顯示右側直頭(三角箭頭)與左側(有柄長箭頭)


與髖關節相關性肌腱病


髖關節炎癥可沿反折頭進展導致股直肌腱病。超聲上,反折頭呈低回聲增厚,其周圍可見低回聲區包繞(圖 16),可有腱鞘囊腫(圖 17),髖關節囊外下側(髂股韌帶)也可呈低回聲增厚。


圖 16 右側反折頭肌腱病。圖 A 左半右側反折頭冠狀斜位切面,反折頭呈低回聲增厚(三角箭頭),周圍可見低回聲區包繞(長箭頭),髂股韌帶外側區(星號)也呈低回聲增厚;圖 A 右半為正常的左側反折頭(箭頭);圖 B 為對應的增強冠狀位 T1WI,可見右側反折頭增厚(三角箭頭),周邊增強(有柄箭頭),左側反折頭(無柄箭頭)正常

 

圖 17 有癥狀的反折頭腱鞘囊腫。圖 A 為反折頭(三角箭頭)短軸切面,肌腱(長箭頭)呈低回聲增厚,周邊間積液和積氣,髂股韌帶呈低回聲增厚(星號);圖 B 為對應的冠狀長軸斜位切面,反折頭(三角箭頭)呈低回聲增厚,內可見氣體回聲(有柄箭頭),可見多普勒血流信號(無柄箭頭);圖 C 和 D 為反折頭(有柄箭頭)和聯合腱(三角箭頭)內囊腫的冠狀斜位長軸(C)和壓脂 T2 圖像(D),肌腱周圍(星號)和股骨近端(無柄箭頭) T2 增強


結論


作者指出,股直肌腱解剖結構復雜,X 線檢查對鈣化沉積物、營養不良性骨化或骨撕脫敏感,而超聲也可對直頭、斜頭和聯合腱進行良好的評估。


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